新京報(bào)快訊(記者 吳為)5月28日，記者從北京市醫(yī)療保障局獲悉，北京市日前印發(fā)相關(guān)文件，舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，每起案件可對(duì)舉報(bào)人給予最高不超過(guò)10萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。

按查實(shí)金額給予獎(jiǎng)勵(lì)

5月28日北京市醫(yī)保局、市財(cái)政局印發(fā)《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)》明確提出，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)將根據(jù)查實(shí)金額的一定比例，對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，每起案件最高不超過(guò)10萬(wàn)元。

《細(xì)則》明確，以查實(shí)金額為基礎(chǔ)，按照造成損失的主體分為單位和個(gè)人,對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，每起案件最高不超過(guò)10萬(wàn)元。

其中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位造成醫(yī)保基金損失的舉報(bào)，查實(shí)金額50萬(wàn)元以下(含50萬(wàn)元)，按照查實(shí)金額2%給予獎(jiǎng)勵(lì);查實(shí)金額50萬(wàn)元以上的，按照查實(shí)金額4%給予獎(jiǎng)勵(lì)。

對(duì)參保個(gè)人造成醫(yī)?；饟p失的舉報(bào)，按照查實(shí)金額10%給予獎(jiǎng)勵(lì)。其中，查實(shí)金額1萬(wàn)元以上的，在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額基礎(chǔ)上再增加500元。

舉報(bào)欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)、避免基金損失的，可視情形給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。

多名舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象。聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

界定五類(lèi)欺詐騙保行為

《細(xì)則》明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人員及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為包括：.誘導(dǎo)、騙取參保人員就醫(yī);無(wú)正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？?人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù);偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù);串換藥品、診療項(xiàng)目、耗材、物品等;分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他騙保行為。

涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：無(wú)正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？?串換藥品、耗材、物品等;偽造、涂改處方，虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票;為非定點(diǎn)零售藥店等機(jī)構(gòu)提供票據(jù)或刷卡記賬服務(wù);轉(zhuǎn)賣(mài)已報(bào)銷(xiāo)的藥品;定點(diǎn)零售藥店的其他騙保行為。

涉及參保單位的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)、隱瞞事實(shí)，逃避醫(yī)療保障繳費(fèi)義務(wù)或冒領(lǐng)、騙取醫(yī)療保障待遇; 參保單位的其他騙保行為。

涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療文書(shū)或票據(jù);以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥,串換藥品、診療項(xiàng)目;用本人社保卡為他人開(kāi)取藥品或診療項(xiàng)目;將本人社?？ńo他人使用或持他人社保卡冒名就醫(yī);倒買(mǎi)倒賣(mài)已報(bào)銷(xiāo)的藥品、診療項(xiàng)目等;虛假就醫(yī)、掛床住院;參保人員的其他騙保行為。

涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù);違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用;醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的其他騙保行為。

《細(xì)則》明確，舉報(bào)人舉報(bào)內(nèi)容涉及以上這幾類(lèi)行為的，經(jīng)查實(shí)后，同時(shí)符合造成醫(yī)保基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)?；饟p失、舉報(bào)人提供的主要事實(shí)或證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握、舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。

明確獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放領(lǐng)取程序

《細(xì)則》明確，各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日做出是否符合受理范圍的決定。對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)事項(xiàng),應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn),并說(shuō)明原因。

對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。特別重大案件，經(jīng)批準(zhǔn)后,可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。

《細(xì)則》明確，舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)辦結(jié)后，醫(yī)保部門(mén)對(duì)符合條件并愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金，并書(shū)面通知舉報(bào)人。舉報(bào)人接到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起三個(gè)月內(nèi)，辦理確認(rèn)手續(xù)，提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號(hào)信息等，逾期未辦理的，視為自動(dòng)放棄。

市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，發(fā)現(xiàn)身邊有欺詐騙保行為，市民可通過(guò)撥打舉報(bào)電話或采取登陸網(wǎng)站、信函等渠道進(jìn)行舉報(bào)。

2018年11月29日后接到的舉報(bào)事項(xiàng)，目前相關(guān)部門(mén)正在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和核實(shí)，對(duì)于符合條件的舉報(bào)人將予以獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)保基金是參保人員的救命錢(qián)，欺詐騙保行為嚴(yán)重?fù)p害群眾利益，市醫(yī)保局將履行法定職責(zé)，扛起監(jiān)管大旗，在鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)的同時(shí)，今年將持續(xù)打擊欺詐騙保，鞏固高壓態(tài)勢(shì)，全面加大欺詐騙保行為的震懾力度，一是開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理工作，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。二是健全長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)議管理，建立積分考核制度，推動(dòng)智能監(jiān)控和監(jiān)管方式創(chuàng)新。三是加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)和欺詐騙保典型案例的宣傳和曝光力度，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)。

新京報(bào)記者 吳為 見(jiàn)習(xí)編輯 丁天

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