“希望企業(yè)拿出更有誠(chéng)意的報(bào)價(jià)，每一個(gè)小群體都不該被放棄?！?1月11日，國(guó)家醫(yī)保目錄藥品談判現(xiàn)場(chǎng)，國(guó)家醫(yī)保局談判代表張勁妮強(qiáng)調(diào)。幾輪殺價(jià)后，談判桌對(duì)面的企業(yè)談判代表表示，“真的很艱難，我覺得我剛剛眼淚都快掉下來了?！边@段“溫情砍價(jià)”視頻刷爆社交媒體。

12月3日，國(guó)家醫(yī)保局正式發(fā)布《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）的通知》，74種新增藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄。調(diào)整后的醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄將于2022年1月1日起實(shí)施。值得注意的是，有7種罕見病用藥被納入醫(yī)保目錄，包括全球首個(gè)脊髓性肌萎縮（SMA）治療藥物諾西那生鈉注射液。這是自2016以來，高值罕見病藥物首次被納入醫(yī)保目錄。

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2020年，諾西那生鈉注射液曾因“70萬一針”引發(fā)爭(zhēng)議。此后，其價(jià)格降至每針55萬元。這次，在經(jīng)過一個(gè)半小時(shí)談判、企業(yè)代表八次離席商談后，諾西那生納注射液從首輪報(bào)價(jià)5.36萬元/瓶,降至3.3萬元/瓶，在降價(jià)2萬多元后成交。

這意味著SMA患者家庭的治療費(fèi)用將大幅降低。3歲的SMA患兒京京的媽媽向《中國(guó)新聞周刊》估算，諾西那生鈉注射液納入醫(yī)保后，以目前3.3萬元/瓶的價(jià)格計(jì)算，每年治療費(fèi)用可從六七十萬元降至十多萬元，加上康復(fù)費(fèi)用，每年為患兒的治療預(yù)估花費(fèi)20多萬元。

從“醫(yī)無所藥”到“病有所治”

脊髓性肌萎縮（SMA）是一種罕見的遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，因位于染色體5q13區(qū)域的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活（SMN）1基因缺失或突變，導(dǎo)致SMN蛋白缺乏而致病，以脊髓前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化變性導(dǎo)致的肌無力和肌萎縮為主要臨床特征。所有年齡段的人都可能受到這種疾病的影響，而該病是兒童最常見的神經(jīng)肌肉病，也是導(dǎo)致嬰兒死亡最常見的遺傳病之一。

在不接受治療的情況下，80%的SMA-I型兒童患者平均活不到2歲。根據(jù)起病年齡和能達(dá)到的最大運(yùn)動(dòng)功能，SMA臨床分為0型（常于出生1個(gè)月內(nèi)死亡）以及I～Ⅳ型，其中除IV型外，I～Ⅲ型均起病于兒童期，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌萎縮與肌無力，并常伴有多系統(tǒng)器官損害。

不同亞型的SMA患者所能達(dá)到的最大運(yùn)動(dòng)功能不同，如I型患者不能獨(dú)坐；Ⅱ型患者能獨(dú)坐，但無法獨(dú)立行走；Ⅲ患者可以獨(dú)立行走；IV型患者能實(shí)現(xiàn)跑、跳等運(yùn)動(dòng)能力。

中國(guó)目前約有SMA患者3萬多名，根據(jù)2020年發(fā)布的《脊髓性肌萎縮癥遺傳學(xué)診斷專家共識(shí)》，SMA發(fā)病率約為1/10000，人群攜帶率約為1/50，這意味著大約每10000個(gè)活產(chǎn)嬰兒中就有一個(gè)被診斷為SMA。

“分母為10000的發(fā)病率，已經(jīng)是目前罕見病中發(fā)病人數(shù)較大的種類了?！闭憬髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、脊髓性肌萎縮癥多科學(xué)診療團(tuán)隊(duì)（SMA-MDT）組長(zhǎng)、浙江省SMA診療專家組組長(zhǎng)毛姍姍指出。而《脊髓肌肉萎縮癥分子診斷與攜帶者篩查研究進(jìn)展》一文提到，多數(shù)患兒父母雙方都是無癥狀SMA基因攜帶者 ，每次生育時(shí)都有25％的風(fēng)險(xiǎn)生育SMA患兒。

但這類攜帶率、發(fā)病率相對(duì)較高的罕見病，知曉程度低、確診難。多位SMA患兒家長(zhǎng)告訴《中國(guó)新聞周刊》，在孩子確診SMA前根本不知道這一罕見病，也沒有家族遺傳史。

京京患的是Ⅱ型SMA，從癥狀出現(xiàn)到最后確診，歷經(jīng)一年多時(shí)間。京京媽媽表示，京京在兩歲時(shí)出現(xiàn)內(nèi)八字、走路累等癥狀，醫(yī)生檢查后診斷為“扁平足”，會(huì)隨著孩子發(fā)育有所好轉(zhuǎn)。但京京媽媽發(fā)現(xiàn)他走路越來越不正常，“別人小孩都能蹲下起來、會(huì)雙腳離地蹦，他完全不會(huì)，還有他走路是‘鴨子步’，腰甩得特別厲害，后來他的力氣就越來越弱。”此后，京京輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院的骨科，所有檢查結(jié)果都正常，在醫(yī)生建議下，京京轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科，最終才通過基因檢測(cè)，在湖北省婦幼保健醫(yī)院確診為SMA。

由于醫(yī)生對(duì)這類罕見病認(rèn)知不足，會(huì)與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病混淆，患者家庭輾轉(zhuǎn)從基層醫(yī)院到專科醫(yī)院看病，“他們?cè)诖_診之前會(huì)花很多時(shí)間跟精力?！?毛姍姍說，“在2019年諾西那生鈉注射液在中國(guó)獲批上市以前，國(guó)內(nèi)很多患者在確診后就直接回到家里，不知道該怎么辦。” 確診后，患者也常常沒有得到系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理，在毛姍姍接診的SMA患者中，近90%的患者沒有堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪。

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此次納入醫(yī)保的諾西那生鈉注射液由美國(guó)渤健公司研發(fā)，是全球首個(gè)SMA精準(zhǔn)靶向治療藥物，但該藥需長(zhǎng)期維持治療以保證療效。

2016年12月，諾西那生鈉注射液經(jīng)美國(guó)FDA率先批準(zhǔn)上市。次年6月再獲歐洲藥品管理局批準(zhǔn)，目前已在全球50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)獲批。截至2020年7月，全球接受該藥治療的SMA患者逾11000例，而中國(guó)的這一數(shù)字是80。

毛姍姍表示，藥物有效性會(huì)因人而異，可通過量表評(píng)估、家長(zhǎng)報(bào)告（家長(zhǎng)眼中的孩子）、患者報(bào)告（孩子眼中的自己）等方法進(jìn)行評(píng)估。在她管理的17名接受諾西那生鈉注射液治療的患者中，僅有2人中途退出治療，其他大部分患者的癥狀都能得到改善。

毛姍姍介紹說，過去，醫(yī)院對(duì)無藥可用的SMA患者只能進(jìn)行“多學(xué)科管理”，如呼吸管理、營(yíng)養(yǎng)管理、骨骼管理等對(duì)癥輔助方法，但在有了諾西那生鈉之后，該病就進(jìn)入了精準(zhǔn)治療的時(shí)代，但前提是得讓病人用得起藥。

打破“有價(jià)無市”

2019年10月，諾西那生鈉注射液在國(guó)內(nèi)正式上市，其治療包括負(fù)荷劑量與維持劑量?jī)刹糠郑颊咴诘谝荒陜?nèi)需要注射6支，之后每4個(gè)月注射1支，終生用藥。以當(dāng)時(shí)近70萬元/針（后降價(jià)至55萬元/針）的價(jià)格，這意味著患者每年要負(fù)擔(dān)數(shù)百萬元的治療費(fèi)用。

澳大利亞將諾西那生鈉納入藥品福利計(jì)劃后，政府采購(gòu)價(jià)為11萬澳元，患者只需自付41澳元，約合人民幣205元/支。

毛姍姍認(rèn)為，治療罕見病的藥物研發(fā)成本高而市場(chǎng)規(guī)模小，是導(dǎo)致價(jià)格高昂的主要原因?！爸Z西那生鈉注射液前期的市場(chǎng)壟斷地位也是導(dǎo)致其價(jià)格高的因素之一。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心分子診斷實(shí)驗(yàn)室主任王劍強(qiáng)調(diào)，2016年，該注射液在美國(guó)率先獲批上市后，在很長(zhǎng)一段時(shí)間都是全球唯一一款治療SMA的藥物。

由于諾西那生鈉注射液價(jià)格高昂，中國(guó)目前只有極少數(shù)患者用得起該藥。毛姍姍共管理110例SMA患者，但僅有17例接受該藥治療。2歲患兒小滿的媽媽加入了湖北省SMA患兒家長(zhǎng)群，群中共90多人，僅有三四個(gè)家長(zhǎng)購(gòu)買諾西那生鈉注射液給孩子使用。小滿的家庭此前通過網(wǎng)絡(luò)籌款、借錢等方式籌集了10多萬元，但面對(duì)數(shù)十萬元一針的治療費(fèi)用，仍是杯水車薪。

因?yàn)闊o法負(fù)擔(dān)高昂的藥費(fèi)，京京和小滿的媽媽只能給孩子進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。諾西那生鈉納入醫(yī)保后，京京媽媽表示，對(duì)于每年總共20多萬元的治療費(fèi)，“我們省吃儉用一點(diǎn)，應(yīng)該是沒問題的?！彼嬖V孩子，“等我們打上了針，就能和小朋友們一起玩兒了?！?/p>

目前的罕見病大多都面臨SMA防治的三大痛點(diǎn)，即“確診難，確診了沒有藥，有藥也用不起?！钡珵楹沃Z西那生鈉注射液會(huì)成為首個(gè)被納入醫(yī)保目錄的高值罕見病藥物？

王劍解釋說，一款藥物能否能進(jìn)入醫(yī)保需要綜合考量，找到平衡點(diǎn)。從企業(yè)角度來看，藥物需要有一定的市場(chǎng)規(guī)模，且需要收回前期研發(fā)成本，才能有充足的降價(jià)空間；從國(guó)家角度來看，“它是以價(jià)格乘以患者數(shù)量來計(jì)算的。不能說用的人多或少、藥物便宜或貴，就能納入醫(yī)保。”據(jù)官方信息，截至2021年2月，已上市的罕見病藥物中，2/3已經(jīng)被納入國(guó)家醫(yī)保目錄。

諾西那生鈉自降身價(jià)、謀求進(jìn)入醫(yī)保的一個(gè)重要因素，就是競(jìng)品的出現(xiàn)。諾西那生鈉在SMA治療上一統(tǒng)江湖的局面，在2020年8月被打破。當(dāng)時(shí)，羅氏旗下的神經(jīng)創(chuàng)新藥物利司撲蘭口服溶液用散（Evrysdi/艾滿欣）在美國(guó)獲批，并于2021年6月在中國(guó)正式獲批上市，國(guó)內(nèi)零售價(jià)為6.38萬元/針（瓶），遠(yuǎn)低于當(dāng)時(shí)諾西那生鈉的價(jià)格。其實(shí)，早在2019年5月，諾華制藥旗下子公司AveXis的基因替代療法AVXS-101也在國(guó)際獲批上市，但該藥只能用于I型脊髓性肌萎縮治療，目前還未在國(guó)內(nèi)上市。

值得注意的是，隨著分子檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，遺傳性疾病的預(yù)防窗口可進(jìn)一步提前，這也可以減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)。毛姍姍指出，可以通過“三級(jí)預(yù)防”，降低SMA發(fā)病率。但SMA篩查在國(guó)內(nèi)還未進(jìn)入常規(guī)婚前檢查（非強(qiáng)制性）、產(chǎn)前檢查及新生兒篩查等常規(guī)篩查中。

王劍認(rèn)為，目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)生和患者對(duì)SMA的篩查意識(shí)還不強(qiáng)。其次，SMA作為一類罕見病，患者數(shù)量相對(duì)較少，大部分醫(yī)院不會(huì)專門開展SMA篩查工作。以熒光定量PCR檢測(cè)為例，患者需支付600～1200元檢測(cè)費(fèi)，在非強(qiáng)制婚檢的情況下，經(jīng)濟(jì)上的考量會(huì)降低一些人做基因篩查的意愿。

在一些國(guó)家，SMA的基因攜帶者和新生兒篩查已常規(guī)開展。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)早在2017年就要求所有備孕或已孕女性進(jìn)行SMA篩查。同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院上海市產(chǎn)前診斷中心曲曉星等專家呼吁，“在我國(guó)開展人群SMA攜帶者篩查有著迫切的需求！”

（文中京京、小滿為化名）

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