信陽一家醫(yī)院的醫(yī)生給丙肝病人開的國外仿制藥。 受訪者供圖

一位患者服用的來自印度的最新仿制藥。 受訪者供圖

信陽一家藥店配送申請單中顯示的仿制藥庫存情況。新京報記者 吳靖 攝

國產第一款丙肝新藥已批準上市，或成為性價比更高的治愈性藥物

52歲的農民趙麗沒想到的是，法律許可之外的仿制藥物，救了她一命。

過去20年中，那些存活在她體內的丙型肝炎病毒(下稱“HCV”)，悄無聲息地變異、繁衍，試圖侵入到她25億個肝細胞中去，毀滅掉她的身體。

在中國，有將近1000萬的人群正經歷類似的遭遇。15%-30%的人敵不過這些病毒，開始面部器官浮腫、腹圍增加、下肢浮腫等，發(fā)展成肝硬化，最后因肝腹水、肝癌等痛苦地死去。

而如果有其他病毒一起加入戰(zhàn)斗，死神則會逼近得更快，比如同樣也通過血液傳播的艾滋病病毒(HIV)，直接入侵免疫系統(tǒng)。

上世紀90年代，河南信陽的趙麗及其家人因賣血感染了HIV，常年干重活的丈夫很快因此喪命。

趙麗在2004年被查出還感染了HCV。她起初無心顧及這種病毒。HCV在潛伏初期并無明顯癥狀，趙麗的全部精力都放在對抗艾滋病這種對她來說更致命的疾病上面。后來，國家免費發(fā)放了治療艾滋病的藥物，趙麗體內的HIV病毒被控制住了。

然而，讓趙麗意想不到的是，接下來的日子里，HCV走在HIV前面，奪走了她家人的性命。

她的父親病情加重，轉化為肝硬化，無藥可治而去世;村莊里相繼有村民由HCV轉化為肝癌等很快離世。

更為棘手的是，丙肝基因型有7種，在此基礎上還分很多種亞型，且病毒變異很快，目前無有效疫苗可以預防。

“從來沒有想到丙肝如此可怕”。今年5月她又去查了一次病毒載量，每毫升血液里病毒的數(shù)量已經超過安全范圍的最高值幾十倍，這警示她有很大幾率惡化成肝癌，“就等于被判了死刑”。

幸運的是，在這座河南南部的地級市里，一粒粒“非法”的藍色藥片，正在挽救她，以及她身邊那些買不起高價丙肝藥的人。

醫(yī)生給開的藥“假不了”

趙麗手里的“非法”仿制藥，是河南信陽一家醫(yī)院感染科的醫(yī)生開給她的。

幾年前，趙麗再婚，從村里搬進市里，家靠近醫(yī)院。有鄰居建議她去附近醫(yī)院感染科看看，“有國外的仿制藥賣”，“有不少人都給治好了”。

今年5月份，趙麗決定去醫(yī)院試試。

因為趙麗體內HCV的病毒載量超過標準值幾十倍，醫(yī)生建議她進行抗病毒治療。

抗病毒治療一般有兩種方法。一種是注射干擾素和服用利巴韋林，“打一年，隔一天打一次，一萬多”。另一種方法是“吃印度藥，口服的，三個月就能好，也是一萬多”。

趙麗疑惑，“印度的藥能吃嗎?”

醫(yī)生笑了，“我們都治療病人三四年了，為啥不能吃?”指著那瓶藥說，“這藥可以完全治愈。”

趙麗活了大半輩子，只信醫(yī)生。藥瓶上的英文單詞她一個也不認識，她也判斷不出這個藥來自哪個國家。但她確信一點，醫(yī)生給她開的藥“假不了”。

醫(yī)生反復告訴她，這和美國生產的藥相比并不算貴。“你有五十萬以上嗎?美國的原研藥一個療程三個月50萬以上，還需要到中國香港、美國去買，印度仿制藥1萬塊錢就夠了。”

雖然感覺貴了點，但她咬咬牙，想買來試試看。

藥并不從醫(yī)院的藥房拿，而要在醫(yī)生辦公室拿。醫(yī)生叮囑她，“只收現(xiàn)金”。她到醫(yī)生的辦公室，交了3500元的現(xiàn)金，先拿了一瓶“回來試試”。

“吃20天再來復查”，按照醫(yī)生的說法，第一次復查就能看出效果，病毒數(shù)量立馬下降。

效果立竿見影。趙麗在第一次復查時，已檢測不出病毒數(shù)量。

記者見到趙麗的時候，她已經吃了快20天，氣色很好，臉頰紅撲撲，“大概是吃了藥的緣故”，她笑道。

“可別把醫(yī)生賣了”

趙麗們不是不知道，醫(yī)生私下賣未在中國批準上市的進口仿制藥，是違法行為。

曾被癌癥患者們視為英雄的陸勇，幾年前因為去印度為病友代購治療慢粒白血病的仿制藥被以“銷售假藥罪”起訴。根據2001年12月實行的《中華人民共和國藥品管理法》相關規(guī)定，未經批準生產、進口的藥品，“按假藥論處”。

一位不愿意具名的專家提及此事，認為所謂代購“假藥”，實際上是在印度經過批準的合法“真藥”。事實上，美國市場上的仿制藥品近40%來自印度。

2013年美國制藥巨頭吉利德公司生產的索非布韋在美國上市后，沒過多久，吉利德公司就宣布以1%的價格在印度銷售索非布韋，并與邁蘭(Mylan)、蘭伯西(Ranbaxy)等11家印度仿制藥企達成專利轉讓合作，進一步降低索非布韋在印度的售價。

因為仿制藥在劑量、安全性、效力、作用、質量以及適應癥上與原研藥幾乎完全相同，這幾年全國各地不斷被曝出有患者家屬組團去印度代購仿制藥，其價格成本大大降低，約為1萬元。

但對于不識字的趙麗們來說，自己出國買藥或者上網找人代購并不現(xiàn)實，醫(yī)生是他們唯一可信的獲得藥物的“非法”渠道。患者張云(化名)則反復試探記者來意，“可別把醫(yī)生賣了，我們不做這種事。”

醫(yī)生們更為謹慎，一家醫(yī)院感染科醫(yī)生的做法是推薦患者去附近藥店買。他讓患者照著他寫下來的方子吃，在一張紙的背面寫上“索非布韋，達卡他韋，每天各一片”。

這位男醫(yī)生多次強調，藥店是“門頭最小的一個”，“但她的東西是最真的。”他所指的那條路上，蜿蜒的山坡，一路走來，藥店一家接著一家。如果不仔細看，很容易忽略。

一個30多歲模樣的女人從收銀臺下面的柜子里掏出了黑色塑料袋，里面裝滿了紅白相間的小藥盒。她介紹，這兩種組合的藥一共是3550元，一個療程是10650元。

“這種藥是治療丙肝病毒最好的”。她說，這款組合藥，最早從2016年的6000多，到上半年賣4000多，現(xiàn)在只賣3000多。

而在旁邊一家當?shù)刂倪B鎖藥店里，店員在電腦中搜到了“索非布韋、達卡他韋”的組合價格，3500元。但是再三和負責人電話確認后，表示目前“進不到貨”。

記者了解到，當?shù)蒯t(yī)生售賣的“印度藥”均為印度所產。索非布韋屬于“吉一代”，而趙麗所購的3000多元一瓶的藥，仿制的是吉利德公司最新開發(fā)的第三代藥物丙沙通，也稱“吉三代”。

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院丙肝與中毒性肝病科張晶教授解釋，和吉三代一樣，索非布韋(吉一代)和達卡他韋聯(lián)合使用也可以治療所有丙肝基因型。

因為需求量大，當?shù)匾恍┮驗槌杂《确轮扑帿@益的患者開始成為中介，相比于當?shù)蒯t(yī)生，他們的優(yōu)勢在于價格。

趙翔(化名)自稱幫助患者為目的，可以介紹記者給另一個來自廣州的朋友認識，“專業(yè)團隊出治療方案”。據他所述，團隊在香港，有印度專家坐鎮(zhèn)，吉三代仿制藥的價格一瓶2000元，一個療程下來藥價是6000元，比醫(yī)生開出的價格要便宜4000元左右。

據多位當?shù)鼗颊咭约搬t(yī)生描述，當?shù)蒯t(yī)生和藥店私下售賣丙肝仿制藥的現(xiàn)象已經存在3年多，但信陽市平橋區(qū)衛(wèi)計委和疾控預防控制科相關負責人均否認知曉此類情況。

“賣什么印度、孟加拉國的藥，我是第一次聽說。”信陽市平橋區(qū)衛(wèi)生計生委辦公室相關負責人直言：“如果說有賣，我們可能說有接到類似的舉報信，截至目前，我們沒有接到。”

她強調，這幾年他們的行業(yè)作風“不能說絕對沒有問題，但是相對來說，作風很規(guī)范”。

一位衛(wèi)計委工作人員則表達了一種觀點。“實際上，這個社會要更加寬容，因為老百姓要活命。有些人沒有錢，需要便宜的藥，才能活下去。沒有藥就沒有命了。要考慮這些病人的活路，不要一竿子拍死”。

“通過肉眼，很難識別真藥假藥”

事實上，當?shù)蒯t(yī)生以及這些中介手里來自孟加拉國、印度、尼泊爾的仿制藥，患者并不清楚來源渠道如何。

“目前并不清楚這些仿制藥中哪些是真藥，哪些是假藥”，張晶說，這些年，不斷有患者和患者家屬出國購買或代購丙肝仿制藥后，前來咨詢她是否是真藥。“通過肉眼，一般人很難識別”。

“有些藥可能是國內有些地下工廠自己仿制的，成本相當?shù)汀?rdquo;張晶說。

負面效應已經顯現(xiàn)，有患者已經開始出現(xiàn)病情反彈的現(xiàn)象。

就在前不久，信陽患者張云發(fā)現(xiàn)她體內的病毒數(shù)量又超標了，她剛吃藥(吉三代)不到一年，拿藥時醫(yī)生曾和她保證，“不會反彈”。再問醫(yī)生病毒數(shù)量超標原因，醫(yī)生回復：“這和個人體質有關。”

即使排除假藥嫌疑，一旦醫(yī)生賣出的仿制藥治療方案不得當，患者極有可能出現(xiàn)耐藥情況，再次發(fā)作。“此后的治療只會更加麻煩”。

信陽市衛(wèi)計委也在回復中指出：醫(yī)生不允許售賣藥品。如果醫(yī)生售賣藥品，可能藥品來源渠道不明，藥品質量得不到保證，影響患者用藥安全。

國家藥物政策與醫(yī)藥產業(yè)經濟研究中心研究員李明(化名)認為，患者購買仿制藥的行為沒有什么理由去指責，因為他要活命，而且想花更少的錢，但是他們這樣的行為也是對自己的不負責任。如果藥品來源渠道不明，藥品質量得不到保證，影響的是患者的用藥安全。

“即使在印度等地買的藥，也不見得都是真藥。”李明說，他的一個朋友患病后，曾托代購公司代購印度的仿制藥品，但并沒有治療效果。不久后那個代購公司被當?shù)鼐讲樘帯?/p>

“那些貴的藥，咱們病人肯定用不起”

在信陽，并不是所有的丙肝患者都有渠道從醫(yī)生那里買仿制藥。他們更多采用的是傳統(tǒng)治療方式。

信陽市衛(wèi)計委相關負責人介紹，目前，信陽市治療丙肝的方法，主要是干擾素聯(lián)合利巴韋林。

這種治療方法也是此前很久一段時間國內醫(yī)院醫(yī)生在使用的方法。但患者需要一年多時間注射藥物，更重要的是，治愈率只有60%左右。

這些年外界發(fā)生的翻天覆地的變化——丙肝新藥之風，似乎從未刮向信陽這個小城。

2013年12月，全球第一款口服丙肝藥——美國吉利德科學公司生產的索非布韋獲美國食藥監(jiān)局批準上市后，因比注射類藥物更方便，副作用小，治愈率更高，引爆了全球的丙肝藥市場。

此后，不斷有丙肝新藥在美國上市，但均是“天價藥”。如果去美國購買吉三代的原研藥，一個療程差不多需要人民幣50萬元左右。

在中國，國外的進口丙肝新藥從2016年開始被原國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評中心納入優(yōu)先審評程序，直到去年4月，中國才真正意義上擁有了第一款進口的丙肝新藥。藥價相比去美國購買已經大幅度降低。如在去年下半年剛剛進入中國的美國原研藥索非布韋(吉一代)，在醫(yī)院處方里，一瓶藥近2萬，一個療程差不多6萬。

但被批準在中國上市的藥，并不代表在各個地方都會快速及時供應，且因為定價和儲備等原因，距離真正投放市場還有一段時間。比如今年上半年剛剛獲批的吉三代，是全基因治療藥物，但尚未進入市場。

2009年8月開始，中國啟動了國家基本藥物制度建設，每三年更新一次《國家基本藥物目錄》(下稱“目錄”)。目錄中的藥物有“強制性”特點，其由省級集中、網上公開招標采購、統(tǒng)一配送。公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構必須全部配備國家基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并達到一定的使用比例。而不在目錄中的藥物在通過省級藥品招標采購平臺統(tǒng)一采購后，全省范圍內的公立醫(yī)院可以自愿采購。

因為大部分進口藥物不在國家基本藥物目錄中，不是所有醫(yī)院都必須強制采購，這就造成了一些醫(yī)院并不主動采購進口藥品的尷尬現(xiàn)狀。

目前，河南省醫(yī)藥采購平臺采購目錄中治療丙肝的新藥為進口的索非布韋(吉一代)。

“信陽市公立醫(yī)療機構沒有采購美國進口DAA藥品(索非布韋(吉一代))。臨床需要時,由醫(yī)療機構按規(guī)定采購。”信陽市衛(wèi)計委藥政科回復。

而對于為什么沒有采購進口丙肝藥，信陽市平橋區(qū)衛(wèi)計委的一位負責人解釋：“那些進來的貴的藥，咱們病人肯定是用不起的。”

也就是說，對于趙麗來說，即便有錢，也沒有辦法通過合法渠道在信陽當?shù)爻陨显谥袊呀浬鲜械倪M口藥。

“我們自己的創(chuàng)新還是不夠”

一位不愿透露姓名的專家坦承，患者對于進口新藥的依賴，很大程度是因為國產創(chuàng)新藥的缺乏。

“我們自己的創(chuàng)新還是不夠”，中國科學院院士、國家新藥研究和開發(fā)專家委員會委員陳凱先感慨。

陳凱先解釋，以藥物的研發(fā)過程為例，第一創(chuàng)新環(huán)節(jié)是找到有效靶點。當靶點發(fā)現(xiàn)后，再圍繞靶點篩選出大量化合物，從中找到最佳候選藥物，此藥物要經過在動物實驗和細胞模型上的反復研究，等研究完成后，才能向國家申請臨床試驗。

以HCV為例，其靶點共有30多個，經科學家多年反復研究發(fā)現(xiàn)，最有效的靶點有三個，其他靶點的嘗試目前以失敗告終，目前已上市和在研的絕大部分丙肝新藥均是針對上述三個靶點。而光是這個過程就已經花去了科學家很多年的時間。

這在陳凱先看來，是個非常漫長的過程，“對整個國家的藥物創(chuàng)新體系有很高的要求”。

國內新藥研發(fā)需要時間，這種情況下，降低進口藥品價格幾乎是地方政府能想到的最快“解決問題的辦法”。

河南省衛(wèi)計委在給新京報記者的回復中提到，建議有關部門大幅度降低藥品價格，減輕病人負擔。

“進口藥物的價格國家是沒有權利干涉的，但是可以談判”，國家藥物政策與醫(yī)藥產業(yè)經濟研究中心研究員李明解釋，納入醫(yī)保就是談判的砝碼，相當于醫(yī)保作為一個團購來跟藥企談判，會有適度降價，比如最后納入醫(yī)保的大部分藥物，“70%左右的藥價由國家支付”。

不過，雖然進口丙肝藥還沒有列入全國醫(yī)保目錄，但在一些地區(qū)，吉利德公司的吉一代開始了與當?shù)蒯t(yī)保掛鉤的步伐，由當?shù)厝松绮块T買單。

比如在天津，吉一代只要有醫(yī)生開具的處方，即可在指定藥店購買。一個療程的價格是中國市場價格的一半，3萬元左右。

在安徽、浙江，吉一代均已通過不同的方式被納入了醫(yī)保。

而在丙肝治療負擔較重的西北、河南、廣東等地區(qū)，政策面仍未有新進展。

但令人欣慰的是，就在剛剛過去的6月，中國國產第一款丙肝新藥被批準上市，打破國產創(chuàng)新藥的空白，躋身丙肝新藥市場。

其價格還未正式公布，但由于其生產均在國內，成本控制方面具有優(yōu)勢，預計可以成為性價比更高的治愈性藥物。

關鍵詞： 丙肝 患者